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  Vous   Co-emprunteur
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Prénom    
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Profession exacte  
Etes-vous cadre
ou assimilé ?		 oui       non    oui       non 
Avez-vous des déplace-
ments automobile
à titre professionnel de 
+ de 15.000 Km/an ?		 oui       non    oui       non 
Etes-vous fumeur ? oui       non    oui       non 
Quotité assurée : %     %

 

Renseignements relatifs au prêt
N° 1 N° 2 N° 3
Montant du prêt (€)
Taux (%)
Durée (nombre mois)
Garanties demandées Décès-PTIA Décès PTIA +ITT Décès PTIA +ITT+chômage
Type de prêt classique in fine + 10 ans   -10 ans
Date prévue de déblocage des fonds (jj/mm/aa)
Somme totale des prêts à assurer (€uros)
Remarques éventuelles

  

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